Hlasovací formulářLékař roku 2023

Jméno lékaře:*
Příjmení lékaře:*
Kategorie:*⁽¹⁾
Lékař lůžkového zařízení (lékaři nemocnic, lékaři léčebných ústavů, lékaři lůžkových oddělení) Praktický lékař (praktičtí lékaři, lékaři pro děti a dorost, rodinní lékaři) Lékař specialista (lékaři všech odborných ambulancí)
Název obce, kde lékař působí:*
Název zdravotnického zařízení, kde lékař působí:*
Jméno a příjmení hlasujícího:*
Bydliště hlasujícího:*
Emailová adresa hlasujícího:*
Členství UP ČR:⁽¹⁾	Jsem členem Unie pacientů ČR Nejsem a chci se stát členem Unie pacientů ČR Nejsem a nechci být členem Unie pacientů ČR
Datum narození:*
S jakou chorobou se léčím:⁽²⁾
Kontrolní kód:*⁽³⁾
Zatržením tohoto políčka stvrzuji, že souhlasím se svým členstvím v UP ČR v souladu s jejími stanovami. Prohlašuji, že souhlasím se shromažďováním, zpracováním a uchováním svých výše uvedených osobních údajů v souladu s požadavky zákona o ochraně osobních údajů č. 101/2000 Sb., a to pro vnitřní potřeby UP ČR.Prohlašuji, že souhlasím se shromažďováním, zpracováním a uchováním svých výše uvedených osobních údajů v souladu s požadavky zákona o ochraně osobních údajů č. 101/2000 Sb., a to pro vnitřní potřeby UP ČR.*

Hlasování probíhá do 30. 6. 2024

* Hvězdičkou označená pole jsou povinná.

⁽¹⁾Zaškrtněte prosím příslušnou možnost
⁽²⁾Tento údaj je nepovinný. Nemusíte jej vyplňovat.
⁽³⁾Na obrázku vidíte dvě skupiny znaků. Přepište je do políčka pro kontrolní kód. Mezi nimi udělejte mezeru.